Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации в Московской области

СОГЛАСОВАНО                                   УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально               Глава/Руководитель

уполномоченного решать задачи                 __________________________

гражданской обороны и задачи по               (наименование муниципального

предупреждению и ликвидации                   образования/государственного

чрезвычайных ситуаций в                       органа, государственного

Московской области                            учреждения)

______________________________                ____________________________

 (подпись, инициалы, фамилия)                 (подпись, инициалы, фамилия)

"___" __________ 200_ г.                      "___" __________ 200__ г.

М.П.                                          М.П.

                                    АКТ

                    ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО

                        (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________

    (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение

                          эпидемия и т.д.), дата)

___________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

    Наименование объекта __________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Собственник объекта ___________________________________________________

    Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________

___________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

    Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным   элементам

___________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии:

______________________   ______________________   ____________   ________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

______________________   ______________________   ____________   ________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

______________________   ______________________   ____________   ________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)

______________________   ______________________   ____________   ________

     (должность)                (Ф.И.О.)           (подпись)      (дата)