Акт обследования объекта, находящегося на территории Раменского муниципального района Московской области, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

СОГЛАСОВАНО                                  УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально              Глава/руководитель

уполномоченный решать задачи                 ______________________________

гражданской обороны и задачи                  (наименование муниципального

по предупреждению и ликвидации                образования/государственного,

чрезвычайных ситуаций                          муниципального учреждения)

__________________________________           ______________________________

  (подпись, инициалы, фамилия)                (подпись, инициалы, фамилия)

"____" __________ 200_ г.                    "____" __________ 200_ г.

М.П.                                         М.П.

                                   АКТ

     ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ

___________________________________________________________________________

   (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение,

                            эпидемия и т.д.), дата)

___________________________________________________________________________

                                (адрес объекта)

Наименование объекта ______________________________________________________

Собственник объекта _______________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________

___________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

___________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

___________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

______________________ ______________________ _______________ _____________

     (должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

Члены комиссии:

______________________ ______________________ _______________ _____________

     (должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

______________________ ______________________ _______________ _____________

     (должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

______________________ ______________________ _______________ _____________

     (должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)