Акт обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны на территории Московской области

             ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ

                   ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

       Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав

        потребителей и благополучия человека по Московской области

            (Управление Роспотребнадзора по Московской области)

    Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Московской области

в _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                    АКТ

   обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной

зоны ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   N ___ от "__" ___________ 200__ года

Акт составлен: ____________________________________________________________

_______________________________________________ "__" ___________ 200__ года

Мною (нами), ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании заявления (указать организацию) ______________________________

___________________________________________________________________________

вх. ____________ от "__" _________________ 2008 года

В присутствии представителя организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведено  обследование  объекта  и  территории ориентировочной  санитарно-

защитной зоны: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по адресу: Московская область, ____________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате обследования установлено:

Объект (проектируемый, существующий): _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Площадь земельного участка ____________________________________ кв. м (га).

Правоустанавливающие  документы на  земельный  участок,  строения  (договор

аренды, право собственности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Использование земельного участка в настоящее время: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Границы земельного участка производства (объекта) <*>:

Север: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Северо-восток: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Восток: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Юго-восток: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Юг: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Юго-запад: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запад: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Северо-запад: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности предприятия (производства) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Производственная мощность:

По сырью _____________________________ т/сут., _____________________ т/год;

по готовой продукции ________________ т/сут., ______________________ т/год.

Грузооборот (товарооборот) ___________ т/сут., _____________________ т/год.

Используемый    автотранспорт    (вид   автотранспорта,   грузоподъемность,

количество единиц, количество рейсов в сутки) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Класс   объекта   в  соответствии  с   санитарной   классификацией   СанПиН

2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно-защитные  зоны  и  санитарная  классификация

предприятий, сооружений и иных объектов", новая редакция: ________________,

ориентировочный размер санитарно-защитной зоны __________ м.

В границах ориентировочной санитарно-защитной  зоны  расположены  следующие

объекты: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На  территории   предприятия   располагаются   (предполагается  разместить)

следующие   производственные   здания  (цеха,  объекты  и  др.)  с  краткой

характеристикой производственных процессов ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основные   подъездные  пути - авто-  и  ж/д  -  к  территории   предприятия

(объекта),в том числе с указанием наличия прохождения транспортных  потоков

через жилую застройку _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Водоснабжение объекта (в том числе возможность организации  зон  санитарной

охраны источника водоснабжения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Канализование  объекта  (хозяйственно-бытовые,  производственные,  ливневые

сточные  воды)  с   указанием   места  выпуска  сточных  вод.  При  наличии

собственных очистных  сооружений  указать  тип,  производительность,  этапы

очистки ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Теплоснабжение  объекта.  При наличии  собственной  котельной  предоставить

краткую характеристику по мощности, виду топлива, высоте трубы: ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются <**>:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

Акт составлен:

______________

_________________________________

_________________________________

_______________________________          _________    _____________________

    (Ф.И.О., должность лица,             (подпись)    (расшифровка подписи)

   проводившего обследование)

Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:

____________________________________________________

__________________________________

__________________________________       _________    _____________________

(Ф.И.О. представителя юридического       (подпись)    (расшифровка подписи)

   лица, индивидуального

 предпринимателя, в присутствии

которого проводилось обследование)

Начальник территориального отдела

_________________________________

Управления Роспотребнадзора по Московской области

_________________________________________________

________________________________

________________________________         _________    _____________________

      (Ф.И.О. начальника                 (подпись)    (расшифровка подписи)

     территориального отдела)

М.П.

--------------------------------

<*> При наличии жилой застройки указать тип жилой застройки, этажность, расстояние до жилых домов и границы жилой застройки; при наличии производственных и других объектов указать вид деятельности, мощность, ориентировочный или установленный размер санитарно-защитной зоны.

<**> Обязательным приложением к акту обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны является графический материал в масштабе 1:2000, 1:500, заверенный в Управлении архитектуры и градостроительства и согласованный начальником территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Московской области.