Акт обследования места аварии (приложение к исковому заявлению о возмещении ущерба, причиненного заливом нежилого помещения (склада))

                                 _________________________________

                                 в  управлении  которой  находится

                                 _________________________________

                                       многоквартирный дом)

                                 _________________________________

                                      (административный округ)

                                 ________________ ________________

                                       (подпись) М.П. (Ф.И.О.)

                          АКТ N _____

                   обследования места аварии

      по адресу __________________________________________

                     "___"_________ ____ г.

    Комиссия в составе:

_________________________________________________________________,

   (представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)

_________________________________________________________________,

  (представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)

_________________________________________________________________,

     (собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))

_________________________________________________________________,

         (собственник нижерасположенного поврежденного

                  нежилого помещения (склада))

произвела обследование квартиры N _____ дома N ______, корп. ____,

ул. _______________, административный округ ___________________, а

также нижерасположенного поврежденного нежилого помещения (склада)

с целью выяснения причин аварии и описания повреждений  помещений,

вызванных аварией.

    При  обследовании  указанных  помещений  присутствовали  также

свидетели:

    _____________________________________________________________,

               (Ф.И.О., паспорт, место проживания)

    _____________________________________________________________.

               (Ф.И.О., паспорт, место проживания)

    Проверкой на месте установлено, что "___"___________ ____ г. в

результате _______________________________________________________

        (причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

    2) нижерасположенному  нежилому  помещению  (складу)  нанесены

следующие повреждения: ___________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Меры,   принятые   по   локализации   последствий   аварии   и

причиненного ущерба: _____________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Меры, принятые по устранению причин аварии: __________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Подписали:

    _______________________ /__________________________/

    _______________________ /__________________________/

    _______________________ /__________________________/

    Свидетели:

    _______________________ /__________________________/

    _______________________ /__________________________/