Акт обследования грузоподъемной машины

                                                 "УТВЕРЖДАЮ"

                                         Директор ________________

                                         _________________________

                                         "__" ____________ 200_ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общие сведения

--------------------------------------------------T--------------¬

¦Тип ГПМ                                          ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Завод-изготовитель, дата изготовления ГПМ        ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Заводской номер                                  ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Регистрационный номер                            ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Город, где установлена ГПМ                       ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Объект, где установлена ГПМ (характеристика места¦              ¦

¦установки)                                       ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Организация - владелец ГПМ, название, адрес      ¦              ¦

L-------------------------------------------------+---------------

2. Сведения об организации, проводившей обследование

--------------------------------------------------T--------------¬

¦Наименование организации (адрес)                 ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Номер лицензии, виды деятельности ФСТН России    ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Дата выдачи лицензии, срок действия              ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Номер приказа по организации на проведение       ¦              ¦

¦данного обследования                             ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Комиссия провела (указать первичное или какое    ¦              ¦

¦по счету повторное обследование)                 ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Обследование проведено в соответствии с          ¦              ¦

¦требованиями (РД, рекомендации, НТД и т.п.)      ¦              ¦

L-------------------------------------------------+---------------

3. Паспортные данные ГПМ <*>

--------------------------------

<*> При наличии нескольких механизмов подъема правая графа разделяется на две части (для главного и вспомогательного подъема).

--------------------------------------------T--------------------¬

¦Грузоподъемность, т                        ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Технические данные (скорость, высота подъ- ¦                    ¦

¦ема, спецхарактеристики)                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Группа классификации (режим работы)        ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Климатическое исполнение по ГОСТ 15150     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Может быть установлен в ветровом районе по ¦                    ¦

¦ГОСТ 1451 или в помещении                  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Нижний и верхний пределы по температуре    ¦нижний - ________ °С¦

¦рабочего состояния                         ¦верхний - _______ °С¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Допустимая сейсмичность района установки   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Возможность установки в пожароопасной среде¦                    ¦

¦категории                                  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Возможность установки во взрывоопасной     ¦                    ¦

¦среде категории                            ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Производился ли капитальный ремонт (даты и ¦                    ¦

¦виды ремонтов)                             ¦                    ¦

L-------------------------------------------+---------------------

4. Соответствие фактических условий

использования ГПМ паспортным данным

--------------------------------------------T--------------------¬

¦По виду выполняемых работ                  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По группе классификации (режиму работы)    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По нижнему и верхнему пределам температур  ¦                    ¦

¦места установки                            ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По ветровому району места установки        ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По сейсмичности зоны установки             ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По характеристике среды (пожароопасная,    ¦                    ¦

¦взрывоопасная, агрессивная и т.п.)         ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По состоянию эксплуатационной документации ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По состоянию кранового пути                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦По функционированию систем ТОиР            ¦                    ¦

L-------------------------------------------+---------------------

5. Результаты обследования

---------------------------------------------T-------------------¬

¦Общее состояние ГПМ (исправное, неисправное,¦                   ¦

¦работоспособное или неработоспособное)      ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Достижение предела по установленной группе  ¦                   ¦

¦классификации (с указанием фактических и    ¦                   ¦

¦предельных значений)                        ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Общее число дефектов (по ведомости дефектов)¦                   ¦

+-------------T------------------------------+-------------------+

¦В том числе  ¦устранены при проведении      ¦                   ¦

¦             ¦данного обследования          ¦                   ¦

¦             +------------------------------+-------------------+

¦             ¦требуют устранения до начала  ¦                   ¦

¦             ¦дальнейшей эксплуатации       ¦                   ¦

¦             +------------------------------+-------------------+

¦             ¦должны быть устранены за      ¦                   ¦

¦             ¦сроки, указанные в ведомости  ¦                   ¦

¦             ¦дефектов                      ¦                   ¦

+-------------+------------------------------+-------------------+

¦Масса груза при проведении статических      ¦                   ¦

¦испытаний, т                                ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Масса груза при проведении динамических     ¦                   ¦

¦испытаний, т                                ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Дефекты по результатам испытаний            ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Оценка остаточного ресурса по балльной      ¦                   ¦

¦системе                                     ¦                   ¦

+--------------------------------------------+-------------------+

¦Необходимость выполнения расчета остаточного¦                   ¦

¦ресурса (обоснование)                       ¦                   ¦

L--------------------------------------------+--------------------

6. Рекомендации по изменению паспортных данных

и (или) уточнению условий использования

----------------------------T------------------------------------¬

¦         Параметры         ¦     Рекомендации по изменению      ¦

¦                           ¦         и (или) уточнению          ¦

+---------------------------+------------------------------------+

+---------------------------+------------------------------------+

L---------------------------+-------------------------------------

7. Заключение комиссии

    По результатам проведенного __________________________________

                                 (указать вид и какое по счету

________________________________

        обследование)

обследования ГПМ комиссия установила:

    7.1. Состояние ГПМ ___________________________________________

                           (работоспособное, неработоспособное)

    7.2.       Контролируемые,       геометрические      параметры

металлоконструкции находятся _____________________________________

    7.3. Состояние механического оборудования ____________________

    7.4. Состояние электрооборудования и приборов безопасности

__________________________________________________________________

    7.5. Состояние гидрооборудования _____________________________

    7.6. Состояние канатно-блочной системы _______________________

    7.7. Испытания (статические и динамические и др.) ГПМ ________

-----------------------------------------------T-----------------¬

¦ГПМ допущена к дальнейшей эксплуатации на     ¦ _____________ г.¦

¦срок до (указать срок следующего обследования)¦                 ¦

+----------------------------------------------+-----------------+

¦ГПМ подлежит ремонту (поставить "+" или "-")  ¦                 ¦

+----------------------------------------------+-----------------+

¦ГПМ подлежит списанию (поставить "+" или "-") ¦                 ¦

+----------------------------------------------+-----------------+

¦ГПМ подлежит расчету остаточного ресурса      ¦                 ¦

¦(поставить "+" или "-")                       ¦                 ¦

L----------------------------------------------+------------------

Вниманию владельца ГПМ!

1. Данный акт является неотъемлемой частью паспорта ГПМ.

2. За невыполнение рекомендаций разд. 6 и 7 акта и неустранение замечаний, отмеченных в ведомости дефектов, ответственность несет владелец ГПМ.

    Председатель комиссий:   _________________  __________________

                                 (подпись)           (Ф.И.О.)

    Члены комиссии:          _________________  __________________

                                 (подпись)           (Ф.И.О.)

                             _________________  __________________