Акт об установленном расхождении в количестве и качестве при приемке товара. Форма N А-1.2

Форма N А-1.2

                                                             Утверждаю

                                         Руководитель ________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                         _____________________________

                                                   (подпись)

                                               "__"___________ 19__ г.

АКТ

ОБ УСТАНОВЛЕННОМ РАСХОЖДЕНИИ В КОЛИЧЕСТВЕ И КАЧЕСТВЕ

ПРИ ПРИЕМКЕ ТОВАРА

ОТ "___"_____________ 19__ Г.

Наименование организации _____________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________

Место составления акта _______________________________________________

Начало приема ________________________ час. ____________________ мин.

Окончание приема _____________________ час. ____________________ мин.

Комиссия в составе ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в присутствии представителя __________________________________________

(удостоверение N ________________ от "___"______________ 19__ г.

произвела прием товара и установила:

1. Наименование и адрес грузоотправителя _____________________________

______________________________________________________________________

2. Счет поставщика N _____________ от "___"_______________ 19__ г.

3. Договор N _____________________ от "___"________________19__ г. на

поставку продукции

4. Груз отправлен "___"____________ 19__ г. в контейнере, вагоне,

автофургоне N __________________ по накладной N ______________________

                                  ---------

                                  квитанции

со ст.______________________ в количестве ____________________________

мест массой брутто _______________ кг.

5. Груз прибыл на ст. ______________________ "___"____________ 19__ г.

выкуплен "___" ___________ 19__ г. и доставлен в аптеку.

6. Результаты приема

(сумма указывается по ценам приобретения)

----T----------T-------T------T------T-----T-------------T------------¬

¦ N ¦Наименова-¦ Серия ¦Коли- ¦Едини-¦Опто-¦По документам¦ Фактически ¦

¦п/п¦ние товара¦ (или  ¦чество¦ца из-¦вая  ¦ поставщика  ¦ оказалось  ¦

¦   ¦и тары    ¦  код  ¦      ¦мере- ¦цена +------T------+------T-----+

¦   ¦          ¦товара)¦      ¦ния   ¦     ¦коли- ¦сумма ¦коли- ¦сумма¦

¦   ¦          ¦       ¦      ¦      ¦     ¦чество¦      ¦чество¦     ¦

+---+----------+-------+------+------+-----+------+------+------+-----+

¦ 1 ¦     2    ¦   3   ¦   4  ¦   5  ¦  6  ¦   7  ¦   8  ¦   9  ¦  10 ¦

L---+----------+-------+------+------+-----+------+------+------+------

------------------------T-----------------------T-----------T-----------¬

¦      Недостача        ¦          Бой          ¦   Брак    ¦ Излишки   ¦

+-----------T-----------+-----------T-----------+           ¦           ¦

¦в пределах ¦сверх норм ¦в пределах ¦сверх норм ¦           ¦           ¦

¦норм убыли ¦   убыли   ¦норм убыли ¦   убыли   ¦           ¦           ¦

+------T----+------T----+------T----+------T----+------T----+------T----+

¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦коли- ¦сум-¦

¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦чество¦ма  ¦

+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+

¦  11  ¦ 12 ¦  13  ¦ 14 ¦  15  ¦ 16 ¦  17  ¦ 18 ¦  19  ¦ 20 ¦  21  ¦ 22 ¦

+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+

¦  X   ¦    ¦   X  ¦    ¦  X   ¦    ¦  X   ¦    ¦  X   ¦    ¦  X   ¦    ¦

+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+------+----+

¦Итого:                                                                 ¦

L------------------------------------------------------------------------

По остальным товарам, перечисленным в счете поставщика, расхождений в качестве и количестве нет.

     Члены комиссии  _________________________________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О.)

"__"________ 19__ г. _________________________________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О.)