Акт об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

                               АКТ

        об уничтожении требований-накладных для получения

           наркотических средств и психотропных веществ

               по истечении сроков их хранения <*>

от "__" _______ 200_ г.                             N ____________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

                         (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: _____________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

                _____________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

                _____________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________

_______________________________ требований-накладных для получения

   (наименование организации)

наркотических средств и психотропных веществ за _________________:

                                                  (месяц, год)

----T------------------------T----------T------------T-----------¬

¦ N ¦      Наименование      ¦ Единица  ¦Номер и дата¦Количество ¦

¦п/п¦лекарственного средства,¦измерения ¦ требования-¦требований-¦

¦   ¦     дозировка, вид     ¦          ¦  накладной ¦ накладных ¦

¦   ¦  лекарственной формы   ¦          ¦            ¦           ¦

+---+------------------------+----------+------------+-----------+

¦ 1 ¦            2           ¦     3    ¦      4     ¦     5     ¦

L---+------------------------+----------+------------+------------

    Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и

последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное

подчеркнуть) _______________________________ требований-накладных.

             (количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии:              ______________________________

                                              (подпись)

Члены комиссии:                     ______________________________

                                              (подпись)

                                    ______________________________

                                              (подпись)

                                    ______________________________

                                              (подпись)

--------------------------------

<*> Акт оформляется ежемесячно.