Акт об уничтожении рецептов для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

от "__" ___________ 200_ г.                             N ________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

                        (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: _______________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

                _______________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

                _______________________________________

                    (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "__" ___ 200_ г. изъятие и уничтожение в _______________

                                                    (наименование

                                                     организации)

рецептов  для  получения  наркотических  средств  и   психотропных

веществ за _____________________:

               (месяц, год)

----T------------T-------------T-----------------T---------------¬

¦ N ¦Наименование¦   Единица   ¦  Серия и номер  ¦  Количество   ¦

¦п/п¦лекарствен- ¦  измерения  ¦  рецептурного   ¦   рецептов    ¦

¦   ¦ного средст-¦             ¦     бланка      ¦               ¦

¦   ¦ва, дозиров-¦             ¦                 ¦               ¦

¦   ¦ка, вид ле- ¦             ¦                 ¦               ¦

¦   ¦карственной ¦             ¦                 ¦               ¦

¦   ¦формы       ¦             ¦                 ¦               ¦

+---+------------+-------------+-----------------+---------------+

¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦        4        ¦       5       ¦

L---+------------+-------------+-----------------+----------------

    Итого   по   акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва и

последующего  замачивания  в  растворе  хлорной  извести   (нужное

подчеркнуть) ________________________________ рецептурных бланков.

             (количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии:                ____________________________

                                               (подпись)

Члены комиссии:                       ____________________________

                                               (подпись)

                                      ____________________________

                                               (подпись)

                                      ____________________________

                                               (подпись)

--------------------------------

<*> Акт оформляется ежемесячно.