Акт об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек

           от ________________         N _____________

__________________________________________________________________

               (наименование женской консультации)

    В соответствии с п. 11      Порядка    обеспечения    родовыми

сертификатами    государственных и      муниципальных   учреждений

здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

    произведено уничтожение корешков родовых сертификатов,    срок

хранения которых истек.

                             Перечень

           уничтоженных корешков родовых сертификатов

-------T-----T----------T---------------------T------------------¬

¦N п/п ¦Дата ¦  Серия   ¦          N          ¦    Количество    ¦

¦      ¦     ¦          +---------T-----------+                  ¦

¦      ¦     ¦          ¦    с    ¦    по     ¦                  ¦

+------+-----+----------+---------+-----------+------------------+

¦  1   ¦  2  ¦    3     ¦    4    ¦     5     ¦        6         ¦

+------+-----+----------+---------+-----------+------------------+

¦      ¦     ¦          ¦         ¦           ¦                  ¦

L------+-----+----------+---------+-----------+-------------------

    Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков родовых

сертификатов, срок хранения которых истек.

    Председатель комиссии: _______________ _______________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Члены комиссии:        _______________ _______________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

                                          Печать