Акт об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек

                               АКТ

                 ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ

            ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ

                          КОТОРЫХ ИСТЕК

    от _____________                          N __________________

___________________________________________________ ______________

            наименование организации                     ОГРН

    В соответствии  с  п.  12  Инструкции  о  порядке  обеспечения

бланками   листков   нетрудоспособности,   их  учета  и  хранения,

утвержденной Приказом  Фонда  социального  страхования  Российской

Федерации и Минздрава России от _________ N _____/___, комиссией в

составе:

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

    произведено уничтожение     корешков      бланков      листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

                              Перечень

     уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

------T------------T---------T------------------T----------------¬

¦N п/п¦    Дата    ¦  Серия  ¦       N          ¦   Количество   ¦

¦     ¦            ¦         +--------T---------+                ¦

¦     ¦            ¦         ¦    с   ¦    по   ¦                ¦

+-----+------------+---------+--------+---------+----------------+

¦  1  ¦      2     ¦    3    ¦    4   ¦    5    ¦        6       ¦

+-----+------------+---------+--------+---------+----------------+

¦     ¦            ¦         ¦        ¦         ¦                ¦

L-----+------------+---------+--------+---------+-----------------

    Всего уничтожено путем сожжения _____  штук  корешков  листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

    Председатель комиссии:

    Члены комиссии:

    Печать