Акт об уничтожении испорченных родовых сертификатов

                               АКТ

        ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ

           от ________________         N _____________

___________________________________________________ ______________

          (наименование женской консультации)           ОГРН

    В соответствии с п. 12      Порядка    обеспечения    родовыми

сертификатами    государственных и      муниципальных   учреждений

здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

________________ __________________ _______________

  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)

    произведено уничтожение испорченных родовых сертификатов.

                             Перечень

                уничтоженных родовых сертификатов:

-------T-------------------------T-------------------------------¬

¦N п/п ¦         Серия           ¦               N               ¦

¦      ¦                         +--------------T----------------+

¦      ¦                         ¦       с      ¦       по       ¦

+------+-------------------------+--------------+----------------+

¦  1   ¦            2            ¦       3      ¦        4       ¦

+------+-------------------------+--------------+----------------+

¦      ¦                         ¦              ¦                ¦

L------+-------------------------+--------------+-----------------

    Всего уничтожено путем сожжения _____________ штук испорченных

родовых сертификатов.

    Председатель комиссии: _______________ _______________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

    Члены комиссии:        _______________ _______________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

                                        Печать