Акт об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

                               АКТ

               ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ

                   ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

    от _________________                           N _________

___________________________________________________ ______________

            наименование организации                     ОГРН

    В соответствии  с  п.  13  Инструкции  о  порядке  обеспечения

бланками  листков  нетрудоспособности,  их   учета   и   хранения,

утвержденной  Приказом  Фонда  социального  страхования Российской

Федерации и Минздрава России от ________ N _____/____, комиссией в

составе:

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

    _________________    _________________    ____________________

       должность              подпись                Ф.И.О.

произведено уничтожение      испорченных      бланков      листков

нетрудоспособности.

                  Перечень уничтоженных бланков

                   листков нетрудоспособности:

------T-----------------------T----------------------------------¬

¦N п/п¦         Серия         ¦               N                  ¦

¦     ¦                       +----------------T-----------------+

¦     ¦                       ¦        с       ¦        по       ¦

+-----+-----------------------+----------------+-----------------+

¦  1  ¦           2           ¦        3       ¦        4        ¦

+-----+-----------------------+----------------+-----------------+

¦     ¦                       ¦                ¦                 ¦

L-----+-----------------------+----------------+------------------

    Всего уничтожено   путем   сожжения  ______  штук  испорченных

бланков листков нетрудоспособности.

    Председатель комиссии:

    Члены комиссии:

    Печать