Акт об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов и контрольных образцов в г. Москве

Приложение 5 к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                      Главный врач

                                        __________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                        _________________ 199__ г.

                               АКТ

                     ОТ _____________________

                         (число, месяц, год)

      ОБ УНИЧТОЖЕНИИ АБСОЛЮТНОГО БРАКА КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

                      И КОНТРОЛЬНЫХ ОБРАЗЦОВ

Комиссией в составе:

__________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

составлен  настоящий  акт об уничтожении  забракованной  продукции

путем автоклавирования:

----T---------T------T---------T----------------T--------------------------------------------¬

¦N  ¦Дата     ¦Вид   ¦N крови  ¦Консервированная¦Наименование компонентов                    ¦

¦п/п¦заготовки¦брака ¦или      ¦кровь (в мл)    +------------T----------T----------T---------+

¦   ¦крови    ¦      ¦штрих-код¦                ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦ 1 ¦    2    ¦  3   ¦    4    ¦       5        ¦      6     ¦    7     ¦    8     ¦    9    ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦                ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

L---+---------+------+---------+----------------+------------+----------+----------+----------

Члены комиссии:                           ______________________

                                            (Ф.И.О., должность)

                                          ______________________

                                            (Ф.И.О., должность)

Акт составляется в 3 экземплярах.