Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

АКТ

ОБ ОТОБРАНИИ РЕБЕНКА У РОДИТЕЛЕЙ (ОДНОГО ИЗ НИХ)

ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ УГРОЗЕ ЕГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ

"___" ________ ___ г.                   Город, район _____________

Я, _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

В присутствии:

1. _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место жительства)

2. _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место жительства)

                            Установил:

    Ф.И.О. _______________________________________________________

    Дата, место рождения _________________________________________

__________________________________________________________________

    Место жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

    Место учебы, работы __________________________________________

    Данные  родителей (законных представителей): место жительства,

место работы, местонахождение, физическое состояние:

    Мать _________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Отец _________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Место и время выявления несовершеннолетнего __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Обстоятельства выявления несовершеннолетнего _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Санитарное    состояние    помещения,   наличие   (отсутствие)

продуктов, одежды, спального места _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Кем выявлен несовершеннолетний _______________________________

__________________________________________________________________

    Несовершеннолетний одет ______________________________________

__________________________________________________________________

    Состояние здоровья ребенка ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Другие обстоятельства, имеющие значение ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                              Решил:

    1.  Отобрать  ребенка  у  родителей  (одного из них) в связи с

угрозой его жизни и здоровью.

    2.     Поместить     (ходатайствовать     о    помещении)    в

специализированное  учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся

в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо

в иное учреждение.

    3.  Уведомить  прокурора  об  отобрании  ребенка  у  родителей

(одного из них).

    4.     Подготовить    распоряжение    (постановление)    главы

администрации   муниципального   района   (городского  округа)  об

отобрании ребенка у родителей (одного из них).

    Должность и данные сотрудника, принявшего  несовершеннолетнего

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                      ____________________________

                                      (Ф.И.О., должность, подпись)

    1 экз. - в учреждение.

    2  экз.  -  в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их

прав города (района).

    3 экз. - в орган внутренних дел.

    Юридические последствия отобрания ребенка:

    1.  В  отношении  родителей  (лиц,  их  заменяющих) возбуждено

уголовное   дело   за   неисполнение  обязанностей  по  воспитанию

несовершеннолетнего.

    2.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено

исковое заявление о лишении родительских прав.

    3.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено

исковое заявление об ограничении родительских прав.

                                              (нужное подчеркнуть)