Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью, на территории Волоколамского муниципального района Московской области

                                    АКТ

             ОБ ОТОБРАНИИ РЕБЕНКА У РОДИТЕЛЕЙ (ОДНОГО ИЗ НИХ)

            ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ УГРОЗЕ ЕГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ

"___" _________ 200_ г. Волоколамский муниципальный район

    Я, ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________________________

в присутствии:

    1. ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., место жительства)

    2. ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., место жительства)

установил:

    Ф.И.О. ________________________________________________________________

    Дата, место рождения __________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Место жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Место учебы, работы ___________________________________________________

    Данные  родителей  (законных представителей): место  жительства,  место

работы, местонахождение, физическое состояние:

    Мать __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Отец __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Место и время выявления несовершеннолетнего ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Обстоятельства выявления несовершеннолетнего __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие) продуктов, одежды,

спального места ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Кем выявлен несовершеннолетний ________________________________________

___________________________________________________________________________

    Несовершеннолетний одет _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Состояние здоровья ребенка ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Другие обстоятельства, имеющие значение _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Решил:

1. Отобрать ребенка у родителей (одного из них) в связи с угрозой его жизни и здоровью.

2. Поместить (ходатайствовать о помещении) в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо в иное учреждение.

3. Уведомить прокурора об отобрании ребенка у родителей (одного из них).

4. Подготовить распоряжение (постановление) главы администрации муниципального района (городского округа) об отобрании ребенка у родителей (одного из них).

Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)

1 экз. - в учреждение.

2 экз. - в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав Волоколамского муниципального района.

3 экз. - в орган внутренних дел.

Юридические последствия отобрания ребенка:

1. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено уголовное дело за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

2. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление о лишении родительских прав.

3. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление об ограничении родительских прав.

(нужное подчеркнуть)