Акт об отказе предоставить письменное объяснение по поводу появления на работе в нетрезвом состоянии

                             АКТ N ______

              об отказе __________________________________

             (Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

                   предоставить письменное объяснение

г. _________________                             "____"____________ ____ г.

    Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

__________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

__________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

в присутствии _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, структурное подразделение)

составили настоящий акт о нижеследующем:

    "__"_______ ____ г. у работника _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.,

___________________________________________________________________________

                   должность, структурное подразделение)

в  соответствии  с  абз. 1  ст. 193  ТК  РФ  было   затребовано  письменное

объяснение  по  поводу  появления  его  (число,  месяц, год)  на  работе  в

нетрезвом  состоянии  (Медицинское  заключение  N ______________________ от

"___"__________ ____ г. (Акт N ________________ от "___"_________ ____ г.).

"___"________ ___ г. объяснение ___________________________ не предоставил,

                                         (Ф.И.О.)

мотивируя тем, что _______________________________________________________.

                                    (причина отказа)

    Подписи лиц, составивших акт:

    1. _________________________________________________ (подпись)

    2. _________________________________________________ (подпись)

    3. _________________________________________________ (подпись)

    Подпись работника (от подписи отказался): ___________________________.

                                                      (Ф.И.О.)

    Примечание.  Если  по  истечении двух рабочих дней указанное объяснение

работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.