Акт об отказе от дачи письменных объяснений сотрудника системы Министерства внутренних дел Российской Федерации

___________________________________________________________________________

                   (наименование органа внутренних дел)

г. ________________                                 "__" __________ 200_ г.

                                    АКТ

___________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня _____________ в ___________________________________________________

           (время)        (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

                              (должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

     (должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от дачи

___________________________________________________________________________

         письменного объяснения по существу поставленных вопросов)

Свой отказ от письменных объяснений _______________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (в произвольной форме изложить причины отказа от дачи объяснений)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)