Акт об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства (примерный образец)

                                                                 Экз. N

                                                        (Примерный образец)

                                    АКТ

                 об административном выдворении за пределы

               Российской Федерации иностранного гражданина

                         или лица без гражданства

___________________________                        ____ ___________ 200  г.

    (место составления)

    Настоящий акт составлен в том, что ____ _______________________ 200  г.

в __ ч __ мин. в __________________________________________________________

                    (наименование пункта пропуска через государственную

___________________________________________________________________________

                        границу Российской Федерации)

сотрудниками ______________________________________________________________

                    (наименование подразделения пограничного органа)

___________________________________________________________________________

               (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

               (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

осуществлено  административное  выдворение  за пределы Российской Федерации

гражданина (подданного) ___________________________________________________

                         (гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

               (если таковое имеется), место и дата рождения)

___________________________________________________________________________

за   совершенное  им   административное   правонарушение,   предусмотренное

__________________________ Кодекса Российской Федерации об административных

  (часть статьи, статья)

правонарушениях,  путем  контролируемого  самостоятельного выезда из пункта

пропуска через государственную границу Российской Федерации.

    Гражданин (подданный) _________________________________________________

                            (гражданство (подданство), фамилия, инициалы)

выдворен   за   пределы   Российской   Федерации   путем    контролируемого

самостоятельного выезда на (или через) территорию _________________________

                                                       (наименование

                                                        государства)

__________________________________________________________________________.

    Расходы в размере ________________________________________, связанные с

                          (указать прописью сумму в рублях)

выдворением, отнесены за счет _____________________________________________

                                  (выдворяемого, пригласившей стороны,

__________________________________________________________________________.

                           федерального бюджета)

    При выдворяемом находятся вещи ________________________________________

                                          (наименование, количество)

__________________________________________________________________________.

    Документы _____________________________________________________________

                                 (наименование, номер)

переданы __________________________________________________________________

                   (указывается фамилия, инициалы, должность)

__________________________________________________________________________.

    Во время выдворения __________________________________________________.

                                   (претензии выдворяемого)

                                                     ______________________

                                                     (подпись выдворяемого)

    Об административном выдворении гражданина (подданного) ________________

___________________________________________________________________________

               (гражданство (подданство), фамилия, инициалы)

информирован МИД России (ФМС России).

    Информация направлена телефаксом за исх. N ____________________________

от ____ __________________ 200_ г.

МП

____________________________                               ________________

(должность, воинское звание,                                  (подпись)

     фамилия, инициалы)

____________________________                               ________________

(должность, воинское звание,                                  (подпись)

     фамилия, инициалы)