Акт о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

                                                        Экз. N ___

                              УТВЕРЖДАЮ

                              Руководитель учреждения Банка России

                              (кредитной организации)

                              Личная подпись     Инициалы, фамилия

                              Дата

                              АКТ N

     о выявлении денежных знаков с радиоактивным загрязнением

"__" _________ 200_ года

    Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________

__________________________________________________________________

  (фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)

о том, что в _____________________________________________________

                    (наименование учреждения Банка России,

                        кредитной организации и адрес)

выявлены денежные знаки с радиоактивным загрязнением на сумму ____

_________________________________________________________________,

                            (прописью)

в том числе:

------------T------------T------T---------T----------------------¬

¦  Номинал  ¦Год образца ¦Кол-во¦ Сумма в ¦Уровень радиоактивного¦

¦  банкнот  ¦банкнот (год¦(шт.) ¦  руб.   ¦загрязнения (мощность ¦

¦ (монеты), ¦  чеканки   ¦      ¦(иностр. ¦дозы гамма-излучения и¦

¦наименован.¦  монеты)   ¦      ¦ валюте) ¦   плотность потока   ¦

¦  валюты   ¦            ¦      ¦         ¦    бета-частиц),     ¦

¦           ¦            ¦      ¦         ¦    мкЗв/ч (мкР/ч)    ¦

¦           ¦            ¦      ¦         ¦   и част./см2мин.    ¦

+-----------+------------+------+---------+----------------------+

¦           ¦            ¦      ¦         ¦                      ¦

+-----------+------------+------+---------+----------------------+

¦           ¦            ¦      ¦         ¦                      ¦

L-----------+------------+------+---------+-----------------------

Вывод ____________________________________________________________

         (о необходимости гашения или уничтожения, возможности

        выпуска в обращение или организации временного хранения

             для проведения повторной экспертизы ценностей

                    с указанием срока ее проведения)

Председатель комиссии       Личная подпись       Инициалы, фамилия

Члены комиссии              Личная подпись       Инициалы, фамилия

                            Личная подпись       Инициалы, фамилия