Акт о возмещении ущерба в части обязательств администрации города Троицка Московской области при повреждении застрахованного жилого помещения

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                  Председатель Комитета по

                                  управлению имуществом г. Троицка

                                  ________________________________

                                  "__" __________________ 20___ г.

                            АКТ N ___

             О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА В ЧАСТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

                     АДМИНИСТРАЦИИ Г. ТРОИЦКА

Составлен "__" _________ 20__ г. на основании:

1.  Пакета   документов   по  страховому  случаю,  представленного

страховой компанией ЗАО "МАКС" письмом от "___" ____ 20__ г. N ___

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

                 Данные страхового свидетельства

    Страховое свидетельство.

    Серия, номер _______________ от "___" ______________ 20____ г.

Страхователь _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

                             (адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (банковские реквизиты)

__________________________________________________________________

Расчетная действительная стоимость жилого помещения ______________

__________________________________________________________________

Страховая сумма __________________________________________________

                     Расчет возмещения ущерба

Сумма ущерба _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Размер   возмещения  ущерба  в  части  обязательств  администрации

г. Троицка _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Расчет произвел: _________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________       ___________________________

                                               (подпись)

"__" _________ 20__ г.

                        Решение о выплате

Подлежит выплате _________________________________________________

__________________________________________________________________

В выплате отказано _______________________________________________

                                  (указать причину)

__________________________________________________________________

________________________________       ___________________________

                                                 (подпись)

"__" _________ 20___ г.