Акт о технической неисправности спидометра автомашины автотранспортного подразделения органов внутренних дел

__________________________________________________________________

   (подразделение, за которым закреплено транспортное средство)

                            АКТ N ___

                     "__" ________ 20__ года

              о технической неисправности спидометра

"__" _________ 20__ года в __ час. ___ мин. автомашина __________,

государственный  регистрационный  знак ______, вернулась с линии с

неисправным спидометром с ___________________________ пломбами,  с

                            (целыми, поврежденными)

оттисками ________, с показанием счетчика ___________ км.

Спидометровое оборудование вышло из строя по причине:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Спидометровое     оборудование   отремонтировано  и  опломбировано

"__" _________ 20__ года пломбами с оттисками _________. Показания

счетчика _________ км.

Сотрудник, ответственный

за эксплуатацию служебного

транспорта                 _______________________________________

                             (должность, звание, подпись, Ф.И.О.)

Водитель                   _______________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)