Акт о суммах, не принятых к оплате по счетам, выставленным фонду ОМС

                                    АКТ

                 о суммах, не принятых к оплате по счетам,

                 выставленным _________________ фонду ОМС

"__" ________ 20__ г.                                        N _____

    Мы,  нижеподписавшиеся,  начальник  отдела  межтерриториальных расчетов

___________,  специалист  отдела  межтерриториальных  расчетов  ______,  на

основании уведомлений, полученных от _______ фонда ОМС, составили настоящий

Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:

------T------T--------T---------------------T-----------------------------¬

¦  N  ¦ Дата ¦ Сумма  ¦Сумма, не принятая к ¦ Дата получения извещения о  ¦

¦счета¦счета ¦ счета  ¦   оплате по счету   ¦ сумме, не принятой к оплате ¦

¦     ¦      ¦ (руб.) ¦       (руб.)        ¦                             ¦

+-----+------+--------+---------------------+-----------------------------+

¦     ¦      ¦        ¦                     ¦                             ¦

+-----+------+--------+---------------------+-----------------------------+

¦     ¦      ¦        ¦                     ¦                             ¦

+-----+------+--------+---------------------+-----------------------------+

¦     ¦      ¦        ¦                     ¦                             ¦

L-----+------+--------+---------------------+------------------------------

    Сообщения  о  причинах  дополнительного  рассмотрения отдельных позиций

реестра  по  вышеуказанным  счетам  находятся  в  отделе межтерриториальных

расчетов.

Начальник отдела

межтерриториальных расчетов                                             ФИО

Специалист отдела

межтерриториальных расчетов                                             ФИО