Акт о страховом случае

                          АКТ N _______

                        о страховом случае

    Составлен ______________________ _____________________________

                (число, месяц, год)     (указать, кем составлен)

    Страховой организации ____________________________ при участии

                            (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

          (указать фамилию, имя, отчество страхователя,

_________________________________________________________________,

       совершеннолетнего члена его семьи, доверенного лица)

проживающего по адресу: _________________________________________,

лица,  виновного  в  причиненном ущербе,  или   его  представителя

_________________________________________________________________,

            (наименование организации, адрес, Ф.И.О.)

а  также   двух  приглашенных  лиц,   присутствующих  при  осмотре

поврежденного транспортного средства:

1) _____________________________, 2) ____________________________,

      (фамилия, имя, отчество)         (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________   проживающего по адресу: _______

________________________________   ______________________________,

на основании заявления ___________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество страхователя,

__________________________________________________________________

                  члена семьи, доверенного лица)

от "__"___________ ____ г.

    На основании документов установлено:

    I. Транспортное средство ________________ ___________________,

                                   (вид)         (марка, модель)

год выпуска ______, государственный номерной знак _______________,

технический паспорт: серия: _______, N _________, выдан __________

______________________ "__"_________ ____ г., кузов N ___________,

двигатель N __________, пробег _______ км, страховое свидетельство

серия ______, N __________, процент износа по договору страхования

___%, повреждено в результате ____________________________________

                                       (указать страховое событие)

на _______________________________________ в _______ ч _______ мин

           (место повреждения)

"__"_________ ____ г.

    Транспортным средством управлял _____________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

являющийся ______________________________________________________.

            (собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

    Удостоверение на право управления ____________________________

                                          (каким видом транспорта,

_______________ выдано __________________ "___"__________ ____ г.,

категория)                   (кем)

серия __________, N ______________.

    Доверенность   на   право   управления   (распоряжения)     от

"__"________ ____ г. выдана _______________, N по реестру _______,

                                 (кем)

сроком на _____________________.

           (срок доверенности)

    О страховом случае заявлено _________________________________.

                                     (указать, когда и куда)

        II. Сведения о повреждении транспортного средства

----T-----------T--------------T------------T---------T----------¬

¦N  ¦Наимено-   ¦Степень, ха-  ¦Вид требуе- ¦Единица  ¦Количество¦

¦п/п¦вание и    ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере-  ¦          ¦

¦   ¦модель     ¦щадь повреж-  ¦(окраска или¦ния (шт.,¦          ¦

¦   ¦уничтожен- ¦дения частей, ¦замена)     ¦кв. м, м ¦          ¦

¦   ¦ных, пов-  ¦деталей и при-¦            ¦и т.д.)  ¦          ¦

¦   ¦режденных  ¦надлежностей  ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦и похищен- ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦ных частей,¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦деталей,   ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦принадлеж- ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦ностей     ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

+---+-----------+--------------+------------+---------+----------+

¦ 1 ¦     2     ¦      3       ¦      4     ¦    5    ¦     6    ¦

+---+-----------+--------------+------------+---------+----------+

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

¦   ¦           ¦              ¦            ¦         ¦          ¦

L---+-----------+--------------+------------+---------+-----------

    Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и

транспортировке до ближайшего ремонтного пункта _________________.

             III. Сведения об остатках и их стоимости

----T---------------T----------T--------------T---------T--------------T--------------T-----------------T----------------¬

¦N  ¦Наименование   ¦Количество¦Вид требуемого¦Стоимость¦Стоимость всех¦Стоимость всех¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦

¦п/п¦остатков, год- ¦  (шт.)   ¦ремонта для   ¦единицы  ¦остатков      ¦остатков с    ¦поврежденных     ¦ков за вычетом  ¦

¦   ¦ных для даль-  ¦          ¦приведения в  ¦в новом  ¦(гр.3 х гр.5) ¦учетом износа ¦съемных деталей  ¦расходов на ре- ¦

¦   ¦нейшего исполь-¦          ¦пригодное сос-¦состоянии¦              ¦              ¦                 ¦монт            ¦

¦   ¦зования, и ра- ¦          ¦тояние        ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦бот по приведе-¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦нию их в поря- ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦док            ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

+---+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+----------------+

¦ 1 ¦       2       ¦     3    ¦       4      ¦    5    ¦      6       ¦       7      ¦         8       ¦        9       ¦

+---+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+----------------+

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

¦   ¦               ¦          ¦              ¦         ¦              ¦              ¦                 ¦                ¦

L---+---------------+----------+--------------+---------+--------------+--------------+-----------------+-----------------

    Итого стоимость остатков: ____________________________________

                      ____________________________________________

                      (должность сотрудника страховой организации)

                                       ___________________________

                                                (подпись)

                          Страхователь: __________________________

                                                (подпись)

                               Лицо, виновное в причинении ущерба,

                               или его представитель:

                               ___________________________________

                                            (подпись)

                               Приглашенные лица:

                               1. ________________________________

                                            (подпись)

                               2. ________________________________

                                            (подпись)

                   IV. Исчисление суммы ущерба

-------------------------------T----------T-------------------------T-----------------------------T-----------------------------¬

¦Стоимость транспортного       ¦Стоимость ¦Дополнительные расходы   ¦Стоимость остатков с учетом  ¦Сумма ущерба при уничтожении:¦

¦средства                      ¦ремонта по¦                         ¦расходов на ремонт (итог гр.9¦гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;    ¦

¦                              ¦смете с   ¦                         ¦III раздела)                 ¦при повреждении:             ¦

¦                              ¦учетом %  ¦                         ¦                             ¦гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;    ¦

¦                              ¦износа на ¦                         ¦                             ¦при похищении: гр.3          ¦

¦                              ¦запасные  ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦части     ¦                         ¦                             ¦                             ¦

+----------T---------T---------+----------+---------T--------T------+                             ¦                             ¦

¦в новом   ¦процент  ¦стоимость¦          ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦                             ¦                             ¦

¦состоянии,¦износа на¦с учетом ¦          ¦портиров-¦товление¦      ¦                             ¦                             ¦

¦исходя из ¦день за- ¦износа   ¦          ¦ку       ¦фотогра-¦      ¦                             ¦                             ¦

¦государ-  ¦ключения ¦         ¦          ¦         ¦фий     ¦      ¦                             ¦                             ¦

¦ственных  ¦договора ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦

¦розничных ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦

¦цен       ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦                             ¦                             ¦

+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+

¦    1     ¦    2    ¦    3    ¦    4     ¦    5    ¦   6    ¦  7   ¦              8              ¦               9             ¦

+----------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-----------------------------+-----------------------------+

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

¦                              ¦          ¦                         ¦                             ¦                             ¦

L------------------------------+----------+-------------------------+-----------------------------+------------------------------

    Итого ________________________________________________________

    Документ из ведомства:  гидрометеослужбы,  пожарного  надзора,

милиции, следственных или судебных органов ______________________.

    Запрошен "___"________ ____ г.

    Получен "___"_________ ____ г.

                 V. Расчет страхового возмещения

    Страховые суммы по транспортному средству: ___________________

_________________________________________________________________.

    Сумма ущерба по транспортному средству (гр. 9 табл. IV): _____

_________________________________________________________________.

    Сумма страхового возмещения  (равна сумме ущерба,  но  не выше

соответствующей страховой суммы):

    по транспортному средству - _________________________________;

    по страхованию жизни страхователя - ________________; водителя

_________________________________________________________________.

    Общая сумма выплаты: ________________________________________.

    Расчет составил ________________________ страховой организации

                           (должность)

_______________________________.

      (фамилия, инициалы)

"___"__________ ____ г.                        ___________________

                                                    (подпись)