Акт о списании бланков лицензий

                      АКТ N _____                      ----------¬

              о списании бланков лицензий              ¦   КОДЫ  ¦

                                                       +---------+

                                     Форма 816 по ОКУД ¦ 0504816 ¦

                                                       +---------+

              от "__" ____________ ____ г.  Дата       ¦         ¦

                                                       +---------+

Учреждение (централизованная                           ¦         ¦

бухгалтерия) _____________________________  По ОКПО    ¦         ¦

                                                       +---------+

                                            Код по ЭКР ¦         ¦

                                                       +---------+

Материально ответственное лицо ______________________  ¦         ¦

                                                       L----------

Комиссия в составе _______________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

назначенная приказом (распоряжением) от "__" _____________ ____ г.

N ________________, составила настоящий акт в том, что за период с

"__" ____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г. были выданы

(испорчены) бланки лицензий:

---------------T---------------------T---------T-----------------¬

¦Бланк лицензии¦     Кому выдано     ¦Испорчено¦Дата уничтожения ¦

+------T-------+                     ¦         ¦   (сжигания)    ¦

¦номер ¦ серия ¦                     ¦         ¦                 ¦

+------+-------+---------------------+---------+-----------------+

¦  1   ¦   2   ¦          3          ¦    4    ¦        5        ¦

+------+-------+---------------------+---------+-----------------+

+------+-------+---------------------+---------+-----------------+

+------+-------+---------------------+---------+-----------------+

L------+-------+---------------------+---------+------------------

Председатель   ________________ ______________ ___________________

комиссии

Члены комиссии ________________ ______________ ___________________

               ________________ ______________ ___________________

               ________________ ______________ ___________________

"__" ____________ 200_ г.