Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальными фондами ОМС субъектов Российской Федерации за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

                                    АКТ

                  о согласовании проведения взаимозачета

          по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС

      (наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным

          фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации)

                за медицинскую помощь, оказанную гражданам

              Российской Федерации вне территории страхования

1. Исполнительный директор ФИО и  главный  бухгалтер  ФИО  территориального

фонда  ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с одной стороны, и

исполнительный  директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС

(наименование субъекта Российской Федерации), с другой стороны, согласовали

суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:

-----T---------------------------------------------T----T----------------------------------------------¬

¦    ¦ Территориальный фонд ОМС - А, наименование  ¦    ¦  Территориальный фонд ОМС - Б, наименование  ¦

¦    ¦        субъекта Российской Федерации        ¦    ¦        субъекта Российской Федерации         ¦

+----+-----------T---------T---------T-------------+----+-----------T-------------T--------T-----------+

¦ N  ¦  счета,   ¦сумма,   ¦отказано ¦   сумма,    ¦ N  ¦  счета,   ¦   сумма,    ¦отказано¦сумма,     ¦

¦п/п ¦полученные ¦предъяв- ¦в оплате ¦ принятая к  ¦п/п ¦полученные ¦предъявленная¦в оплате¦принятая к ¦

¦    ¦ ТФОМС - А ¦ленная по¦ счетов  ¦взаиморасчету¦    ¦ТФОМС Б от ¦ по счетам в ¦ счетов ¦взаиморас- ¦

¦    ¦  <*> от   ¦счетам   ¦на сумму ¦ с ТФОМС (Б) ¦    ¦ ТФОМС А,  ¦    гр. 5    ¦на сумму¦чету с     ¦

¦    ¦ ТФОМС - Б,¦в гр. 1  ¦         ¦             ¦    ¦  дата, N  ¦             ¦        ¦ТФОМС (А)  ¦

¦    ¦  дата, N  ¦         ¦         ¦             ¦    ¦           ¦             ¦        ¦           ¦

+----+-----------+---------+---------+-------------+----+-----------+-------------+--------+-----------+

¦ А  ¦     1     ¦    2    ¦    3    ¦      4      ¦ Б  ¦     5     ¦      6      ¦   7    ¦     8     ¦

+----+-----------+---------+---------+-------------+----+-----------+-------------+--------+-----------+

¦    ¦итого:     ¦         ¦         ¦             ¦    ¦           ¦             ¦        ¦           ¦

L----+-----------+---------+---------+-------------+----+-----------+-------------+--------+------------

    --------------------------------

    <*>  ТФОМС  А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении

взаимозачета.

    2.  Стороны  договорились: погасить задолженности на сумму ___ руб. ___

коп. (сумма прописью) _____ взаимозачетом.

Исполнительный директор ТФОМС ___                  ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС _________                  ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО

М.П.                                                   М.П.