Акт о снятии показаний контрольных и суммирующих денежных счетчиков при сдаче (отправке) контрольно-кассовой машины в ремонт и при возвращении ее в организацию. Унифицированная форма N КМ-2 (пример заполнения)

                                               ------------------¬

                                               ¦       Код       ¦

                                               +-----------------+

                                 Форма по ОКУД ¦    0330103      ¦

    Индивидуальный предприниматель             +-----------------+

-------------------------------------- по ОКПО ¦    38751487     ¦

  организация, адрес, номер телефона           +-----------------+

              Петров В.А.                      ¦ 305771530000191 ¦

------------------------------------------ ИНН ¦                 ¦

  г. Москва, ул. Руставели, д. 3, книжный      ¦                 ¦

                  магазин                      ¦                 ¦

------------------------------------------     ¦                 ¦

        структурное подразделение              +-----------------+

                      Вид деятельности по ОКДП ¦     52.47.1     ¦

Контрольно - SAMSUNG ER-700RF  ----------------+-----------------+

кассовая ---------------- номер¦производителя  ¦   B7A980702066  ¦

машина    модель (класс,       +---------------+-----------------+

           тип, марка)         ¦регистрационный¦      10113      ¦

                               L---------------+-----------------+

Прикладная программа _________________________ ¦                 ¦

                           наименование        +-----------------+

                                        Кассир ¦        02       ¦

                                               +-----------------+

                                  Вид операции ¦                 ¦

                                               L------------------

                       ----------T-----------¬

                       ¦  Номер  ¦    Дата   ¦

                       ¦документа¦составления¦

                       +---------+-----------+

                   АКТ ¦    1    ¦ 22.05.2009¦

                       L---------+------------

           О СНЯТИИ ПОКАЗАНИЙ КОНТРОЛЬНЫХ И СУММИРУЮЩИХ

        ДЕНЕЖНЫХ СЧЕТЧИКОВ ПРИ СДАЧЕ (ОТПРАВКЕ) КОНТРОЛЬНО-

            КАССОВОЙ МАШИНЫ В РЕМОНТ И ПРИ ВОЗВРАЩЕНИИ

                         ЕЕ В ОРГАНИЗАЦИЮ

    Настоящий акт составлен комиссией, которая установила:

    Характер  неисправности  при  отправке  в  ремонт и заключение

специалиста  центра  технического  обслуживания  о состоянии блока

фискальной памяти

           Вышли из строя денежные контрольные счетчики

------------------------------------------------------------------

                 Блок фискальной памяти не нарушен

------------------------------------------------------------------

-------------------T--------------------T---------------------------¬

¦    Показания     ¦   Перед отправкой  ¦    При возврате машины    ¦

¦                  ¦   машины в ремонт  ¦после ремонта в организацию¦

+------------------+--------------------+---------------------------+

¦а)     контрольных¦                    ¦                           ¦

¦счетчиков  (отчета¦                    ¦                           ¦

¦фискальной        ¦                    ¦                           ¦

¦памяти),          ¦                    ¦                           ¦

¦регистрирующих    ¦                    ¦                           ¦

¦количество        ¦                    ¦                           ¦

¦переводов         ¦                    ¦                           ¦

¦показаний         ¦                    ¦                           ¦

¦суммирующих       ¦                    ¦                           ¦

¦денежных счетчиков¦                    ¦                           ¦

¦на нули:          ¦                    ¦                           ¦

¦                  ¦                    ¦                           ¦

¦   Z-отчеты       ¦         007        ¦            011            ¦

¦1. -------------- ¦  ----------------  ¦ ------------------------- ¦

¦   X-отчеты       ¦         012        ¦            013            ¦

¦2. -------------- ¦  ----------------  ¦ ------------------------- ¦

¦3. _______________¦____________________¦___________________________¦

¦                  ¦   и т.д. по        ¦                           ¦

¦                  ¦   количеству       ¦                           ¦

¦                  ¦   счетчиков        ¦                           ¦

¦                  ¦                    ¦                           ¦

¦                  ¦                    ¦                           ¦

¦                  ¦                    ¦                           ¦

+------------T-----+--------------------+---------------------------+

¦б)  главного¦циф- ¦232 435      11     ¦232 438      42            ¦

¦суммирующего¦рами ¦------- руб. -- коп.¦------- руб. -- коп.       ¦

¦денежного   ¦     ¦                    ¦                           ¦

¦счетчика    ¦     ¦                    ¦                           ¦

¦(сумма      ¦     ¦                    ¦                           ¦

¦выручки   по¦     ¦                    ¦                           ¦

¦отчету    за+-----+--------------------+---------------------------+

¦предыдущий  ¦     ¦Двести тридцать две ¦Двести тридцать две тысячи ¦

¦день       и¦     ¦тысячи четыреста    ¦четыреста тридцать восемь  ¦

¦контрольной ¦про- ¦тридцать пять руб.  ¦руб. 42 коп.               ¦

¦ленты      в¦писью¦11 коп.             ¦                           ¦

¦конце       ¦     ¦                    ¦                           ¦

¦рабочего    ¦     ¦                    ¦                           ¦

¦дня)        ¦     ¦                    ¦                           ¦

+------------+-----+--------------------+---------------------------+

¦в) секционных     ¦                    ¦                           ¦

¦суммирующих       ¦                    ¦                           ¦

¦денежных          ¦                    ¦                           ¦

¦счетчиков:        ¦                    ¦                           ¦

¦                  ¦                    ¦                           ¦

¦   Секция N 1     ¦6785      11        ¦6785      69               ¦

¦1. -------------- ¦---- руб. -- коп.   ¦---- руб. -- коп.          ¦

¦   Секция N 2     ¦0      00           ¦0      15                  ¦

¦2. -------------- ¦- руб. -- коп.      ¦- руб. -- коп.             ¦

¦3. _______________¦ __________________ ¦                           ¦

¦                  ¦   и т.д. по        ¦                           ¦

¦                  ¦   количеству       ¦                           ¦

¦                  ¦   счетчиков        ¦                           ¦

L------------------+--------------------+----------------------------

Оборотная сторона формы N КМ-2

    При сдаче в ремонт:

                                                      Петров В.А.

Предприниматель                        ____________ --------------

                                          подпись     расшифровка

                                                        подписи

                                                     Смирнова А.С.

Кассир-операционист                    ____________ --------------

                                          подпись     расшифровка

                                                        подписи

Специалист центра технического         ____________ ______________

обслуживания ККМ                          подпись    расшифровка

                                                       подписи

Представитель контролирующей

организации (налоговый инспектор)

___________________________________    ____________ ______________

      место работы, должность            подпись      расшифровка

                                                        подписи

    При возвращении (приеме) из ремонта:

                                                      Петров В.А.

Предприниматель                        ____________ --------------

                                          подпись     расшифровка

                                                        подписи

                                                     Смирнова А.С.

Кассир-операционист                    ____________ --------------

                                          подпись     расшифровка

                                                        подписи

Специалист центра технического         ____________ ______________

обслуживания ККМ                          подпись    расшифровка

                                                       подписи

Представитель контролирующей

организации (налоговый инспектор)

___________________________________    ____________ ______________

      место работы, должность            подпись      расшифровка

                                                        подписи