Акт о случае профессионального заболевания

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач центра

государственного санитарно -

эпидемиологического надзора

_____________________________

(административная территория)

_____________________________

      (Ф.И.О., подпись)

"__"______________ год

     Печать

                                 АКТ

               о случае профессионального заболевания

                       от "__"__________ года

     1. ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

     2. Дата направления извещения ___________________________________

                                          (наименование лечебно -

                                       профилактического учреждения,

                                            юридический адрес)

     3. Заключительный диагноз _______________________________________

     4. Наименование организации _____________________________________

                                          (полное наименование,

     _________________________________________________________________

        отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический

                         адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

     5. Наименование цеха, участка, производства _____________________

     6. Профессия, должность _________________________________________

     7. Общий стаж работы ____________________________________________

     8. Стаж работы в данной профессии _______________________________

     9.   Стаж   работы   в условиях  воздействия  вредных  веществ  и

     неблагоприятных производственных факторов _______________________

     _________________________________________________________________

           (виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

            не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

                          "со слов работающего")

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     10. Дата начала расследования ___________________________________

     Комиссией в составе

     председателя __________________________________________________ и

                                  (Ф.И.О., должность)

     членов комиссии

     _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

     _________________________________________________________________

     проведено   расследование  случая  профессионального  заболевания

     _________________________________________________________________

                                 (диагноз)

     и установлено:

     11. Дата (время) заболевания

     _________________________________________________________________

            (заполняется при остром профессиональном заболевании)

     12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно -

     эпидемиологического надзора извещения о случае  профессионального

     заболевания или отравления ______________________________________

     _________________________________________________________________

     13. Сведения о

     трудоспособности ________________________________________________

                           (трудоспособен на своей работе, утратил

     _________________________________________________________________

           трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

                в учреждение государственной службы медико -

                         социальной экспертизы)

     14.   Профессиональное   заболевание   выявлено  при  медицинском

     осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _____________________

     _________________________________________________________________

     15.  Имелось  ли у работника ранее установленное профессиональное

     заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к

     врачу   -  профпатологу)   для   установления   профессионального

     заболевания _____________________________________________________

     16.  Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,

     производстве или (и) профессиональной группе ____________________

     17.  Профессиональное  заболевание возникло при обстоятельствах и

     условиях: _______________________________________________________

                       (дается полное описание конкретных фактов

     _________________________________________________________________

                несоблюдения технологических регламентов,

     _________________________________________________________________

            производственного процесса, нарушения транспортного

     _________________________________________________________________

             режима эксплуатации технологического оборудования,

     _________________________________________________________________

            приборов, рабочего инструментария; нарушения режима

     _________________________________________________________________

                  труда, аварийной ситуации, выхода из строя

     _________________________________________________________________

         защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

     _________________________________________________________________

                 безопасности, производственной санитарии;

     _________________________________________________________________

           несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

     _________________________________________________________________

          рабочего инструментария; неэффективности работы систем

     _________________________________________________________________

          вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

     _________________________________________________________________

               механизмов, средств индивидуальной защиты;

     _________________________________________________________________

             отсутствия мер и средств спасательного характера,

     _________________________________________________________________

             приводятся сведения из санитарно - гигиенической

     _________________________________________________________________

        характеристики условий труда работника и других документов)

     18.   Причиной   профессионального   заболевания  или  отравления

     послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),

     однократное    воздействие    на    организм   человека   вредных

     производственных факторов или веществ ___________________________

                                                  (указывается

     _________________________________________________________________

            количественная и качественная характеристика вредных

     _________________________________________________________________

          производственных факторов в соответствии с требованиями

     _________________________________________________________________

           гигиенических критериев оценки и классификации условий

     _________________________________________________________________

             труда по показателю вредности и опасности факторов

     _________________________________________________________________

              производственной среды, тяжести и напряженности

     _________________________________________________________________

                         трудового процесса)

     19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

     _________________________________________  ________________________

     _________________________________________________________________

     20.    Заключение:   на   основании   результатов   расследования

     установлено, что  настоящее заболевание   (отравление)   является

     профессиональным и возникло в результате

     _______________________________________________. Непосредственной

         (указываются конкретные обстоятельства

                      и условия)

     причиной заболевания послужило __________________________________

                                     (указывается конкретный вредный

                                         производственный фактор)

     21.  Лица,  допустившие  нарушения  государственных  санитарно  -

     эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

     _________________________________________________________________

               (Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,

                             правил и иных актов)

     22.   В   целях   ликвидации   и предупреждения  профессиональных

     заболеваний или отравлений предлагается:

     _________________________________________________________________

     23. Прилагаемые материалы расследования

     _________________________________________________________________

     24. Подписи членов комиссии:

                                               Ф.И.О., дата

     М.П.