Акт о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

Приложение N 10 к Методическим указаниям МУ 2.6.1.1892-04

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                          ________________________

                                            (подпись руководителя)

                                           "____" _____________ г.

                                  АКТ

                    О РАСХОДОВАНИИ И СПИСАНИИ ОТКРЫТЫХ

                        РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (название подразделения ядерной медицины)

Настоящий акт составлен сотрудниками _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (Ф.,И.,О. непосредственного исполнителя работ и

   Ф.,И.,О. ответственного за хранение радионуклидных источников)

в том, что полученные по требованию N ______ от "____" ________ г.

радионуклидные источники _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (наименование, номер источника, тип радионуклида)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (при большом количестве источников приложить отдельные листы

                     с перечнем источников)

в количестве __________ штук с общей активностью _________________

на "_____" _____________ г. использованы для _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (указать характер работы)

В процессе хранения и работы _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (краткое описание того, что произошло с исходным радионуклидным

                             источником)

Отходы в виде ____________________________________________________

__________________________________________________________________

сданы на захоронение по документу N ______ от "____" __________ г.

Остатки источников в количестве _____________________________ штук

общей активностью ________________________________________________

на "____" ________________ г. переданы на хранения для выдержки на

распад до фоновой активности.

Непосредственный исполнитель работ _______________________________

                                             (подпись)

              ____________________________________________________

                                    (расшифровка Ф.,И.,О.)

Ответственный

за хранение радионуклидных источников ____________________________

                                                  (подпись)

              ____________________________________________________

                                    (расшифровка Ф.,И.,О.)

                                 "_____" ______________________ г.