Акт о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем

       _____________________________________________________

         (наименование Центра испытаний игровых автоматов)

                               АКТ

           О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ

                       С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

                                N

    Игровой автомат ______________________________________________

                                  (наименование, тип)

    Номер сертификата об утверждении типа ________________________

    Заводской номер ______________ принадлежащий _________________

                                                   (наименование,

__________________________________________________________________

      адрес юридического лица - владельца игрового автомата)

прошел контроль.

Установлены следующие идентификационные признаки:

------T------------T------------------T------------------T----------------¬

¦Номер¦Наименование¦   Номер версии   ¦   Номер версии   ¦ Технологически ¦

¦ п/п ¦  игровой   ¦(идентификационный¦(идентификационный¦   заложенный   ¦

¦     ¦ программы  ¦  номер) игровой  ¦номер) компонента ¦средний процент ¦

¦     ¦            ¦     программы    ¦игровой программы ¦    выигрыша    ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

+-----+------------+------------------+------------------+----------------+

¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦

L-----+------------+------------------+------------------+-----------------

Результаты ______________________________________________ контроля

             (первичного, периодического, внеочередного)

признаны    положительными.  В   игровом   автомате    отсутствуют

недекларированные  возможности  по  изменению  процента  выигрыша.

Игровой автомат пригоден к применению.

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Контролер ________________________  _____________________________

            (наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)

Директор  ________________________  _____________________________

            (наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.         М.П.