Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории г. Дубна Московской области

                               АКТ

      О ПРОИЗВЕДЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                         ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Г. Дубна                            от "__" _____________ 200__ г.

Объект переустройства ____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель:

______________________________      ______________________________

Члены комиссии:

______________________________      ______________________________

______________________________      ______________________________

______________________________      ______________________________

______________________________      ______________________________

______________________________      ______________________________

______________________________      ______________________________

установила:

    1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

    2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты производителя работ)

    3. Проектная документация разработана:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена: ___________________________ "__" _____________ 20__ г.

             (статус утвердившего лица)

    4. Ремонтно-строительные работы произведены:

    начало работ "__" ___________ 20__ г.

    окончание "__" ____________ 20__ г.

    5. На основании  осмотра  в  натуре  предъявленных  к  приемке

перестроенных   помещений   (элементов,    инженерных  систем)   и

ознакомления   с    проектной   и   исполнительной   документацией

установлено:

    5.1. _________________________________________________________

             (соответствует проекту/не соответствует - указать)

    5.2. _________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (замечания надзорных органов (указать): устранены/не устранены)

                        РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

    1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произведенными   в   соответствии   с   проектом   и  требованиями

нормативных документов, действующих для жилых домов.

    2. Снять с контроля распоряжением  администрации  г. Дубны  от

"__" _____________ 20__ г. N _________

    Приложение к акту (в случае необходимости):

    1. Исполнительные чертежи:

__________________________________________________________________

        (проектные материалы с внесенными в установленном

                       порядке изменениями)

    2. Акты на скрытые работы:

__________________________________________________________________

                            (указать)

    3. Акты приемки отдельных систем:

__________________________________________________________________

                            (указать)

    4. Журнал ремонтно-строительных работ: на ______ листах.

    Председатель комиссии: ________________  _____________________

                           (личная подпись)  (расшифровка подписи)

    Члены комиссии:        ________________  _____________________

                           ________________  _____________________

                           ________________  _____________________

                           ________________  _____________________

                           ________________  _____________________