Акт о применении к осужденному специальных средств и газового оружия (приложение к документации оперативного дежурного воспитательной колонии)

                               АКТ

                 о применении специальных средств

"__" ______________ 200_ г. в __ час. __ мин. по распоряжению

__________________________________________________________________

       (должность, специальное звание, фамилия, инициалы)

применены ________________________________________________________

                     (название специальных средств)

к осужденному(ой)_________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

В применении специальных средств участвовали _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           (специальные звания, фамилии, инициалы)

специальные средства применены в связи с _________________________

__________________________________________________________________

                      (причины применения)

ПОДПИСИ:

Оперативный дежурный _____________________________________________

                        (специальное звание, фамилия, инициалы)

Лица, участвующие в применении специальных средств

__________________________________________________________________

            (специальные звания, фамилии, инициалы)