Акт о приеме медицинского товара, поступившего без счета поставщика. Форма N А-1.4

АКТ

О ПРИЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ТОВАРА,

ПОСТУПИВШЕГО БЕЗ СЧЕТА ПОСТАВЩИКА

ОТ "__"______________ 19__ Г.

Наименование организации _____________________________________________

Комиссия в составе ___________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

произвела прием грузов "__" ______________ 19__ г. от ________________

________________ со станции __________________________________________

 (поставщик)     (пристани)

по транспортным накладным N __________________________________________

По транспортным документам значится __________________________________

____________ мест. Вес на станции отправления ________________ кг.

Вес на станции назначения ____________________________________ кг.

Состояние упаковки _______________________________________________

Коммерческий акт составлен за N __________ от "__"____________ 19__ г.

----T-----------T-----T-----T------T-------------T-------------------¬

¦ N ¦ Наименова-¦Серия¦Коли-¦Едини-¦Счетом, весом¦     Стоимость     ¦

¦п/п¦    ние    ¦(или ¦чест-¦ца из-¦  или мерой  ¦                   ¦

¦   ¦  товара   ¦код) ¦во   ¦мере- +------T------+---------T---------+

¦   ¦           ¦     ¦мест ¦ния   ¦брутто¦нетто ¦розничная¦ оптовая ¦

¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦ или  +----T----+----T----+

¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦к-во  ¦цена¦сум-¦цена¦сум-¦

¦   ¦           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦    ¦ма  ¦    ¦ма  ¦

+---+-----------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+----+

¦ 1 ¦   2       ¦  3  ¦  4  ¦   5  ¦   6  ¦   7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦

L---+-----------+-----+-----+------+------+------+----+----+----+-----

Члены комиссии: ______________________________________________________

                               (подпись)           (Ф.И.О.)

                ______________________________________________________

                               (подпись)           (Ф.И.О.)

Товар принял _________________________________________________________

                    (подпись материально ответственного лица)

Примечание. При поступлении груза автотранспортом в строке "со станции (пристани)" заполняется номер автомашины.