Акт о причинах происшествия, повлекшего повреждение линейно-кабельных сооружений волоконно-оптической линии передачи

Приложение N 5 к Инструкции по техническому обслуживанию, восстановлению и ремонту волоконно-оптических линий передачи ОАО "РЖД" с кабелями, проложенными в грунте

                               АКТ

         о причинах происшествия, повлекшего повреждение

         линейно-кабельных сооружений волоконно-оптической

                          линии передачи

                                       от "__" ________________ г.

    Я, ___________________________________________________________

         (должность, наименование подразделения, осуществляющего

__________________________________________________________________

   техническую эксплуатацию ВОЛП, фамилия, инициалы составителя

                             протокола)

в "_____" час. "_____" мин. "__" ________________ г.

составил настоящий акт в том, что ________________________________

                          (наименование предприятия (организации),

__________________________________________________________________

должность  и  фамилия  виновного  или  фамилия  и место жительства

__________________________________________________________________

физического лица - виновника повреждения, характер, место и  время

                           происшествия)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Изложенные в настоящем протоколе факты подтверждают свидетели:

    1. ___________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы и место жительства)

    2. ___________________________________________________________

    Подписи свидетелей

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    Подпись составившего акт _____________________________________

    С актом ознакомился __________________________________________

                              (подпись виновника повреждения)