Акт о несчастном случае с застрахованным пассажиром на железнодорожном транспорте (обязательная форма)

                                    АКТ

              о несчастном случае с застрахованным пассажиром

                       на железнодорожном транспорте

1. Гр. ____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. застрахованного пассажира)

являясь пассажиром поезда N __ сообщения _______ следовал(а) по ж.д. билету

серии _______ N ________ "__" ___________ 199______ г. в _____ ч _____ мин.

                                (месяца)     (года)

получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ___________________________

___________________________________________________________________________

                      (наименование станции, участка)

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (во время следования поезда,

___________________________________________________________________________

              после объявления посадки, при посадке в поезд,

___________________________________________________________________________

                выходе из вагона, падения под поезд и др.)

2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось __________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование следственного органа)

3. Кем оказана  первая  медицинская  помощь и куда  направлен  пострадавший

пассажир __________________________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения и его адрес)

___________________________________________________________________________

Акт составлен в _____ ч ______ число _____ месяц ____________ г.

М.П. Подписи