Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1М

"  "        199  г.

Место печати

                         АКТ

           о несчастном случае на производстве

                                                              Коды

1. Название предприятия, регистрационный номер _______________

1.1  Государство _____________________________________________

1.2. Адрес предприятия:

     Область _________________________________________________

     Город, улица, N дома ____________________________________

     Банковские реквизиты ____________________________________

1.3. Форма собственности _____________________________________

     (государственная, муниципальная, частная и др.)

1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

     _________________________________________________________

2.   Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________

3.   Предприятие, направившее работника ______________________

     _________________________________________________________

     (государство, название предприятия, адрес, банковские

      реквизиты,

     _________________________________________________________

         отрасль экономики, министерство, ведомство)

4.   Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________

5    Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

6.   Возраст (указать число полных лет) ______________________

7.   Профессия, должность ____________________________________

     разряд, класс ___________________________________________

8.   Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой

     произошел несчастный случай _____________________________

9.   Инструктаж, обучение по безопасности труда

                              (дата проведения)

9.1. Инструктаж вводный ______________________________________

9.2. Обучение по безопасности труда __________________________

9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________

9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________

9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров

     _________________________________________________________

10.  Дата и время несчастного случая _________________________

     _________________________________________________________

                       (число, месяц, год, время)

     _________________________________________________________

                (количество полных часов от начала работы)

11.  Обстоятельства несчастного случая _______________________

     _________________________________________________________

11.1. Причины ________________________________________________

11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________

     _________________________________________________________

                 (наименование, тип, марка, год выпуска,

     _________________________________________________________

                   предприятие - изготовитель)

11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

      наркотического опьянения _______________________________

      ________________________________________________________

                    (согласно медицинскому заключению)

11.4. Диагноз ________________________________________________

                      (предварительный, окончательный)

12.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая

      ________________________________________________________

      NN  Наименование   Срок        Исполнитель    Отметка о

      п/п мероприятий    исполнения                 выполнении

      ________________________________________________________

      ________________________________________________________

      ________________________________________________________

13.   Лица,  допустившие   нарушения   нормативных   актов  по

      охране труда

      ________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, наименование предприятия)

      ________________________________________________________

            (статьи, параграфы, пункты положений нормативных

                     документов, нарушенных ими)

14.   Очевидцы несчастного случая ____________________________

      Акт составлен __________________________________________

                                       (число, месяц, год)

      Руководитель (специалист) службы по охране труда _______

      ________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О., должность)

      Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)

      по охране труда ________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

      Руководитель подразделения (цеха, участка)

      ________________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)