Акт о наличии медицинских противопоказаний сотруднику органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)

Образец

                                    Акт

                  о наличии медицинских противопоказаний

"__" _________ 200_ г.

Врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения ________________________

                                                   (наименование санатория)

Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________

Звание (отношение к сотруднику) ___________________________________________

Возраст ________________ Дата поступления в санаторий _____________________

Путевка N _____________ срок с "__" ____________ 200_ г.

Путевка выдана ____________________________________________________________

                       (наименование санаторно-курортной комиссии)

Медицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано

___________________________________________________________________________

       (наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение)

Диагноз при направлении:

а) основной _______________________________________________________________

б) сопутствующий __________________________________________________________

Диагноз, установленный в санатории:

а) основной _______________________________________________________________

б) сопутствующий __________________________________________________________

                     Постановление врачебной комиссии

                     санаторно-курортного учреждения

В связи с наличием ________________________________________________________

                         (обоснование установленных противопоказаний)

__________________________________________________________ противопоказаний

для   лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной службы

Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков считать направление

больного __________________________________________________________________

противопоказанным   (непоказанным) для санаторно-курортного лечения (нужное

подчеркнуть).

Больной оставлен в санатории, госпитализирован в _________________________,

возвращен   по   месту  жительства с сопровождающим, самостоятельно (нужное

подчеркнуть).

    М.П.    Председатель врачебной комиссии

            санаторно-курортного учреждения

            ______________________________________ /______________________/

            Секретарь ____________________________ /______________________/