Акт о ликвидации или консервации опасных производственных объектов на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на пользование недрами

                                АКТ

                    О ЛИКВИДАЦИИ ИЛИ КОНСЕРВАЦИИ

    На основании рассмотренных документов:

__________________________________________________________________

    (приводится перечень документов с указанием организаций,

               их утвердивших, и дат утверждения)

объект

__________________________________________________________________

 (полное наименование объекта и организации, на балансе которой

__________________________________________________________________

          он находится, юридический адрес организации)

на горном  отводе,  предоставленном в соответствии с лицензией  на

пользование недрами от _____________  No. ______________, выданной

__________________________________________________________________

                   (наименование организаций)

и горноотводного акта от ______________ No. ___________, выданного

__________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

в  соответствии  со  статьей  26  Закона  Российской  Федерации "О

недрах" признан ликвидированным (законсервированным).

Акт о ликвидации (консервации) выдан "___"___________ 19__ г.

Настоящий акт составлен в четырех  экземплярах,  внесен  в  реестр

__________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

за No. _____________

Руководитель             Руководитель        Руководитель органа

территориального органа  территориального    исполнительной власти

Госгортехнадзора России  органа МПР России   субъекта

                                             Российской Федерации

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись)