Акт о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России с радиоактивным загрязнением

                                                        Экз. N ___

                              УТВЕРЖДАЮ

                              Директор

                              Департамента наличного денежного

                              обращения Центрального банка

                              Российской Федерации

                              Личная подпись     Инициалы, фамилия

                              Дата

                              АКТ N

       о гашении (уничтожении) денежных знаков Банка России

                   с радиоактивным загрязнением

"__" ________ 200_ года

    Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________

__________________________________________________________________

  (фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)

о  том,  что  согласно  разрешению  Центрального  банка Российской

Федерации от "__" ________________________ 20__ года N ___________

было проведено гашение (уничтожение) денежных  знаков (банкнот)  с

          (нужное подчеркнуть)

радиоактивным загрязнением на сумму ______________________________

___________________________________ рублей,

            (прописью)

в том числе:

---------T-----------T------------T------T-----------------------¬

¦Номинал ¦Год образца¦Кол-во (шт.)¦Сумма ¦Уровень радиоактивного ¦

¦банкнот ¦  банкнот  ¦            ¦(руб.)¦ загрязнения (мощность ¦

¦        ¦           ¦            ¦      ¦дозы гамма-излучения и ¦

¦        ¦           ¦            ¦      ¦плотность потока бета- ¦

¦        ¦           ¦            ¦      ¦частиц), мкЗв/ч (мкР/ч)¦

¦        ¦           ¦            ¦      ¦    и част./см2мин.    ¦

+--------+-----------+------------+------+-----------------------+

¦        ¦           ¦            ¦      ¦                       ¦

L--------+-----------+------------+------+------------------------

Председатель комиссии      Личная подпись    Инициалы, фамилия

Члены комиссии             Личная подпись    Инициалы, фамилия

                           Личная подпись    Инициалы, фамилия

Руководитель учреждения

Банка России                    Личная подпись   Инициалы, фамилия

Главный бухгалтер учреждения

Банка России                    Личная подпись   Инициалы, фамилия

ПРОВЕРЕНО

Главный бухгалтер Департамента

наличного денежного обращения

Банка России                    Личная подпись   Инициалы, фамилия