Акт о дополнительных повреждениях, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона (приложение к форме N ВУ-25)

                                                 Приложение к ф. ВУ-25

                        АКТ No. _____________

                                              --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬

от "__"_______________ ____ г. на вагон No.   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦

                                              L--L--L--L--L--L--L--L--

Перечень  дополнительных  повреждений,  вызванных выполнением работ по

ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                                                                --¬--¬

Основное дополнительное повреждение ___________________________ ¦ ¦¦ ¦

                                                                L--L--

Заключение  комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду

ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"__"_______________ ____ г.

         дата

              Подписи Перевозчика ____________________________________

                                      должность, ф.и.о., подпись

     Начальник восстановительного поезда _____________________________