Акт на сдачу в капитальный ремонт изделий

                               АКТ

               на сдачу в капитальный ремонт изделий

               _____________________________________

                      (наименование изделия)

Город __________                         "__" ____________ 19__ г.

    Настоящий акт составлен представителем _______________________

                                          (наименование ремонтного

__________________________________________________________________

          предприятия, исполнитель (должность, фамилия))

с одной стороны, и представителем ________________________________

                                     (наименование предприятия,

__________________________________________________________________

           организации (заказчика, должность и фамилия))

с другой, в том, что произведена сдача в капитальный ремонт ______

__________________________________________________________________

           (наименование, марка и заводской N изделия)

паспорт N ______________________ формуляр N ______________________

          (при наличии паспорта)           (при наличии формуляра)

дата ввода в эксплуатацию или выполнения  последнего  капитального

ремонта __________________________________________________________

                               (месяц, год)

техническое состояние и комплектность соответствуют ______________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

          или номер нормативно-технической документации)

__________________________________________________________________

       (по каким показателям не соответствует комплектности)

    Заключение ___________________________________________________

                             (наименование изделия)

в капитальный ремонт принят "__" ____________ 19__ г.

не принят ________________________________________________________

                (указать причину отказа от приемки в ремонт)

                    Представитель ремонтного предприятия _________

                                                         (подпись)

    М.П.            Представитель заказчика              _________

ремонтного                                               (подпись)

предприятия