Акт на гидравлическое испытание трубопровода тепловой сети при техническом освидетельствовании (рекомендуемая форма)

Приложение 5 к Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов тепловых сетей систем коммунального теплоснабжения

                              АКТ

      НА ГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ

               ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

                      (рекомендуемая форма)

г. ________________                           "__" ____________ г.

Объект ___________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся ____________________________________________

                         (наименование организации (предприятия)

__________________________________________________________________

                        должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N ________

до камеры N ______________ трассы ________________________________

                                     (наименование трубопровода)

произведено    гидравлическое    испытание трубопровода    пробным

давлением _____________ МПа (кгс/кв. см) в течение ________ мин. с

последующим осмотром при давлении __________ МПа (кгс/кв. см).

При этом обнаружено ______________________________________________

__________________________________________________________________

Трубопровод выполнен по проекту __________________________________

Чертежи N ________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                               Лицо, производившее техническое

                               освидетельствование (лицо,

                               ответственное за исправное

                               состояние и безопасную

                               эксплуатацию трубопровода);

                               представитель органа

                               Государственного надзора;

                               представитель сторонней организации

                               ___________________________________

                                       (Ф.И.О., должность)

                               Представитель организации,

                               эксплуатирующей тепловые сети

                               ___________________________________

                                       (Ф.И.О., должность)