Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

Согласовано

Главный врач

__________________

(наименование ЛПУ)

__________________

 (подпись, печать)

                           АКТ N ______

         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

       НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

      ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ

    УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ

          ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА

             И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,

       ЗА ПЕРИОД С "__" ________ Г. ПО "__" ________ Г.

    В  соответствии  с  Договором  N  _______  от ______ проведена

медико-экономическая   экспертиза   реестра   счетов   на   оплату

проведенной  дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан.

    Реестр  на  оплату проведенной  дополнительной диспансеризации

работающих граждан предъявлен на сумму ______ (в рублях).

            Результат медико-экономической экспертизы

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму __________ рублей.

    Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.

    На сумму __________ рублей.

    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, - _____ рублей.

    В том числе по причине:

    Код ошибки 1 - кол-во случаев ____ на сумму _______

               2 - кол-во случаев ____ на сумму _______

               3 - кол-во случаев ____ на сумму _______

               4 - и т.д. до 13 кода.

    Подпись представителя МОФОМС ______________________________

                                 (Ф.И.О., занимаемая должность)