Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в Московской области

                                АКТ N _____

   медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной

             дополнительной диспансеризации работающих граждан

Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________

___________________________________________________________________________

       период с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.

    В  соответствии  с  Договором  N _________ от _________________________

проведен медико-экономический контроль реестра счетов на оплату проведенной

дополнительной диспансеризации работающих граждан.

    Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих

граждан предъявлен на сумму ___________ (в рублях).

                 Результат медико-экономического контроля

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму - _________ рублей

    Принято к оплате согласно реестру __________ счетов

    На сумму ________________________ рублей.

    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, _________________ рублей

    В том числе по причине:

-------------T--------------------------T-------------------T-------------¬

¦Код дефекта ¦Описание дефекта          ¦Количество случаев ¦Сумма (рубли)¦

L------------+--------------------------+-------------------+--------------

Подпись представителя МОФОМС                 ______________________________

                                             (Ф.И.О., занимаемая должность)