Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях Московской области

                                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                      Заместитель исполнительного директора

                                                                     МОФОМС

                                      _______________________ Ю.В. Слиденко

                                         (подпись, печать)

                                                 "____" ___________ 20__ г.

                                АКТ N _____

         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ

            ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,

         РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

          СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,

                  КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА

                 И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

    Наименование учреждения здравоохранения _______________________________

__________________________________________________________________________,

период с "___" _________ г. по "___" _________ г.

    В соответствии с Договором N ____________ от _________________ проведен

медико-экономический   контроль   реестра   счетов  на  оплату  проведенной

дополнительной диспансеризации работающих граждан.

    Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих

граждан предъявлен на сумму _______ (в рублях).

                 Результат медико-экономического контроля

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму ________ рублей.

    Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.

    На сумму __________ рублей.

    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ___________ рублей.

    В том числе по причине:

--------------T------------------T--------------------T---------------¬

¦Код дефекта  ¦Описание дефекта  ¦Количество случаев  ¦Сумма (рубли)  ¦

L-------------+------------------+--------------------+----------------

Подпись представителя МОФОМС            __________________________________

                                          (Ф.И.О., занимаемая должность)