Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в обслуживании отделением социального обслуживания на дому в городе Протвино Московской области

                               АКТ

         МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

      ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБСЛУЖИВАНИИ ОТДЕЛЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОГО

                       ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

   1. Фамилия _______________ имя _____________ отчество _________

   2. Дата, месяц и год рождения _________________________________

   3. Домашний адрес, телефон ____________________________________

   4. Семейное положение _________________________________________

   5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ____________

__________________________________________________________________

   6. Группа инвалидности ________________________________________

   7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ______________

   8. Среднедушевой доход ________________________________________

   9. Условия проживания _________________________________________

__________________________________________________________________

   10. Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________

   11. Степень самообслуживания __________________________________

                                 (полная, частичная, отсутствует)

   Заключение:  нуждается  в  обслуживании отделением  социального

обслуживания на дому постоянно, временно на срок ________________,

бесплатно,     на     условиях     частичной     оплаты,    полной

оплаты - указать.

   Должность и подпись лица, проводившего обследование ___________

__________________________________________________________________

   Дата составления акта _________________________________________