Акт комплексной проверки участка автомобильной дороги

                                                               Образец

                                 АКТ

     "__"__________ 199_ г.                Город (район) _____________

Комплексной проверкой участка автомобильной дороги ___________________

______________________________________________________________________

       (номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)

с км (N дома, от пересечения с ул.) __________________________________

до км (N дома, до пересечения с ул.) _________________________________

Комиссия в составе:

Председатель _________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

Члены комиссии _______________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

действующая на основании _____________________________________________

______________________________________________________________________

произвела обследование автомобильной дороги (улицы).

Заказчик: ____________________________________________________________

               (орган управления автомобильной дорогой, дирекция

                      заказчика и т.п., адрес, телефон)

______________________________________________________________________

Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) ____________

______________________________________________________________________

                   (наименование, адрес, телефон)

Территория обслуживания ______________________________________________

                            (участок автомобильной дороги, улицы)

Установлено:

----T------------------------T------------T--------------------------¬

¦N  ¦   Адрес (км, N дома)   ¦Недостатки  ¦    Ответственный за      ¦

¦п/п+-----------T------------+            ¦устранение (организация,  ¦

¦   ¦   справа  ¦    слева   ¦            ¦   должность, ф.и.о.)     ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦ 1 ¦     2     ¦      3     ¦     4      ¦           5              ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

+---+-----------+------------+------------+--------------------------+

¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

Предлагается  устранить  выявленные  недостатки в установленные сроки,

результаты комплексной проверки рассмотреть __________________________

______________________________________________________________________

           (дата, место рассмотрения материалов проверки)

Комиссия в составе:

                         Председатель ________________________________

                                                  (подпись)

                         Члены комиссии: _____________________________

                                                  (подпись)

Особые мнения членов комиссии: _______________________________________

______________________________________________________________________