Акт изъятия забракованной крови и ее компонентов в г. Москве

Приложение 4 к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"

АКТ

ИЗЪЯТИЯ ЗАБРАКОВАННОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

    Ф.И.О. ответственного лица за выбраковку крови _______________

в присутствии ____________________________________________________

                (Ф.И.О. заведующего отделением заготовки крови

__________________________________________________________________

  и (или) изготовления компонентов крови, число, месяц, год, дата)

произведено  изъятие  следующих  образцов  забракованной  крови  и

компонентов:

----T---------T------T---------T-------------T--------------------------------------------¬

¦N  ¦Дата     ¦Вид   ¦N крови  ¦Количество   ¦Наименование компонентов                    ¦

¦п/п¦заготовки¦брака ¦или      ¦крови (в мл) +------------T----------T----------T---------+

¦   ¦крови    ¦      ¦штрих-код¦             ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦ 1 ¦    2    ¦  3   ¦    4    ¦      5      ¦     6      ¦    7     ¦    8     ¦    9    ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦         ¦      ¦         ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

L---+---------+------+---------+-------------+------------+----------+----------+----------

Сдал _____________________________   Принял ______________________

     (Ф.И.О., подпись заведующего           (Ф.И.О., подпись лица,

        отделением по заготовке                 ответственного

       крови и (или) изготовления              за выбраковку)

           компонентов крови)