Акт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста России

       Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

ведомственного медицинского

         учреждения

                           АКТ N _____

                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________

__________________________________________________________________

                     (наименование комиссии)

от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________

                                       (наименование медицинского

                                              учреждения

__________________________________________________________________

     здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)

    с _____________ по _____________ 200_ г.

Жалобы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных         исследований         (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          Главный врач (начальник) медицинского

                          учреждения здравоохранения

                          (ведомственного медицинского учреждения)

                          ____________________________

М.П.                      (подпись, фамилия, инициалы)

                          Заведующий (начальник) отделения

                          ____________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

                          Врач, проводивший обследование

                          ____________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 200_ г.

    Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,

ведомственного медицинского учреждения:

__________________________________________________________________

Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.