Акт государственного технического осмотра машины органами Гостехнадзора

АКТ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ

                                              "__" _______ 199_ г.

    Мною,  государственным  инженером - инспектором  гостехнадзора

__________________________________________________________________

          (наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

__________________________________________________________________

               (Ф.И.О. владельца, его полный адрес)

    Марка ___________ Заводской N ________________________________

    Год выпуска _______________

    Государственный регистрационный знак _________________________

    Двигатель N _____________ Коробка передач N __________________

    Основной ведущий мост (мосты) N ______________________________

    Наработка с начала эксплуатации ____________________ моточасов

    Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ___________________

                                          (наименование инспекции)

    Обнаружены технические неисправности _________________________

__________________________________________________________________

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________ Эксплуатация запрещена с

                 (исправна, неисправна)

изъятием _________________________________________________________

            (талон о прохождении государственного технического

__________________________________________________________________

                  осмотра, регистрационный знак)

    Государственный инженер - ____________________________________

    инспектор гостехнадзора         (подпись, Ф.И.О., печать)

    Копию акта получил       _____________________

                              (подпись владельца)

    После устранения  неисправностей необходимо представить машину

на повторный технический осмотр по адресу: _______________________

                                               (число, месяц, год,

_________________________________________________________________,

              адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

    Повторный технический осмотр пройден "____" _____ 19 __ г.

    Заключение ______________________

               (исправна, неисправна)

    Государственный инженер -  ___________________________________

    инспектор гостехнадзора              (подпись, Ф.И.О.)

    Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении  государственного

технического осмотра    (государственный   регистрационный   знак)

получил _______________________________________

              (должность, подпись, Ф.И.О.)