Акт экспертной оценки качества проведения дополнительной диспансеризации граждан

                            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                           АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ

        КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН

г. _______________                                 "__" ___________ 200_ г.

    В  соответствии  с  приказом  Управления  Росздравнадзора  по  субъекту

Российской  Федерации  от  "__"  ___________  20__ г. N ___ в период с "__"

_______ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. комиссией в составе:

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проведена   проверка  качества  проведения  дополнительной  диспансеризации

граждан в _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения, ОГРН)

в присутствии _____________________________________________________________

    1.   Количество   случаев  дополнительной  диспансеризации, по  которым

проведена экспертиза качества ______________ за период ____________________

                                                       (квартал, полугодие)

    2. Количество  выявленных   некачественных    случаев   диспансеризации

граждан _______:

--------T------------------------------T----------------------------------¬

¦ N п/п ¦ N страхового полиса пациента ¦       Выявленные нарушения       ¦

+-------+------------------------------+----------------------------------+

+-------+------------------------------+----------------------------------+

+-------+------------------------------+----------------------------------+

L-------+------------------------------+-----------------------------------

    Экспертное заключение:

    Выявленные   некачественные   случаи   дополнительной   диспансеризации

признать  незаконченными  и  не подлежащими оплате из средств  федерального

бюджета.

    Предложения комиссии:

    Направить   настоящий   Акт   в   территориальный   фонд  обязательного

медицинского  страхования  для  решения  вопроса о возмещении в федеральный

бюджет  сумм,  израсходованных  незаконно  или не по целевому назначению, а

также доходов, полученных от их использования.

    Члены комиссии:________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    С актом ознакомлен, 1 экземпляр акта получил

    Представитель учреждения

    здравоохранения _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность, подпись)

    М.П.                                            "__" __________ 20__ г.